D./Dª TORRES HARO ABIGAIL JAMILET con C.I.1720959566, con domicilio en Santo Domingo, actuando en: DECE, Unidad Educativa Particular “Pablo Palacios”

Nombre de representante de postulante: @representante.nombres como padre/madre o tutor/a del/la menor @estudiante.nombres

MANIFIESTO QUE:

• He recibido de la Psicóloga responsable del DECE toda la información necesaria, de forma confidencial, clara, comprensible y satisfactoria sobre la naturaleza y propósito de los objetivos, procedimientos y temporalidad que se seguirán a lo largo del proceso de admisión que se deriva de la obligatoriedad que la Unidad Educativa Particular “Pablo Palacios” ha formulado, una vez efectuada la inicial valoración profesional que la misma corresponde, aplicándose al efecto la obligación de confidencialidad y el resto de los preceptos que rigen en el Código y normas profesionales de la Psicología.

Así mismo reconozco expresamente que el psicólogo/a me ha informado de la necesidad de informar a la dirección institucional respecto de la intervención y resultado solicitado.

• Que, una vez valorada/o él/la menor, de la que he recibido información en los términos antes indicados, ACUERDO Y COMPROMETO con la Psicóloga que suscribe este documento, que será solo para la institución el uso de este instrumento, quien se encargará de administrarlo, conforme la indicada información.
• Así mismo quedo informado/a de que el presente consentimiento NO PODRÁ SALIR DE LA INSTITUCIÓN, en ningún momento, tanto por el representante como por la profesional, de acuerdo con lo establecido en la legislación aplicable, POR SER UN DOCUMENTO INTERNO INSTITUCIONAL.
• Igualmente, he sido informado/a de: Unidad Educativa Particular “Pablo Palacios”
• Que en cumplimiento del Reglamento General de Protección de Datos y la Ley Orgánica 26-05/2023, los datos personales que facilita, se recogerán en el fichero de INSCRIPCIONES cuyo responsable es la Unidad Educativa Particular “Pablo Palacios”. Los datos se recogerán con la única finalidad de apreciar las consideraciones derivadas de esta evaluación profesional, para posteriores fundamentaciones propias del proceso de autorización de matrícula escolar que lo justifica.
• Que el responsable del fichero, ha adoptado las medidas de seguridad que están a su alcance para proteger la inviolabilidad de sus datos personales en sus instalaciones, sistemas y ficheros. Asimismo, el responsable del fichero garantiza la confidencialidad de los datos personales; éstos solo podrán ser revelados a las autoridades públicas competentes en caso que le sean requeridos de conformidad con las disposiciones legales y reglamentarias aplicables.

Tomando ello en consideración, por el presente documento, expresamente AUTORIZO y COMPROMETO, con la Psicóloga Dª TORRES HARO ABIGAIL JAMILET para realizar la citada evaluación profesional, y OTORGO mi expreso CONSENTIMIENTO para que realice las indicadas derivaciones, y para que los datos sean incorporados a los ficheros antes mencionados para su seguimiento conforme a los fines especificados.

Doy mi consentimiento expreso para recibir información por vía electrónica SI [ ] NO [ ]

En Santo Domingo de los Tsáchilas, @fecha.fecha